Nieuw: Koolhydraatbeperkte richtlijnen
De nieuwe NDF-voedingsrichtlijnen Diabetes 2015 en de beknopte samenvatting staan nu online.
Vanaf heden zullen dus alle artsen, verpleegkundigen en diëtisten deze nieuwe koolhydraatbeperkte richtlijnen moeten volgen.
Meer links vind je op de pagina van zorgstandaardiabetes
Hieronder wat highlights uit het 109 pagina tellende document met de nieuwe voedingsrichtlijnen Diabetes 2015
De tekst met de groene balk ervoor is mijn commentaar. De rest van de tekst is met copy/paste overgenomen.
Volgens deze richtlijnen is Grip op koolhydraten een prima aan te bevelen voeding !
Verantwoording
Pag 2: Er is hierbij gebruik gemaakt van de meest actuele informatie en inzichten. De NDF kan geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor de gevolgen die uit het gebruik van deze richtlijn en adviezen kunnen ontstaan. De behandelaar blijft zelf verantwoordelijk voor de inhoud, uitvoering en gevolgen van zijn/haar zorg.
Evidence based met praktische informatie.
Pag 10: De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 is een herziening van de NDF voedingsrichtlijn 2010. Eerst zijn de hoofdpunten van verschillende internationale voedingsrichtlijnen voor diabetes in kaart gebracht, zie bijlage 2, overzicht internationale richtlijnen. Naast de NDF voedingsrichtlijn uit 2010 zijn dit de richtlijnen van de American Diabetes Association (2013), de European Association for the Study of Diabetes (2013), de Canadian Diabetes Guidelines (2013) en de Diabetes UK (2011). Op basis van de verschillen en naar aanleiding van vragen en ervaringen uit de praktijk en actuele ontwikkelingen die door de werkgroepleden zijn ingebracht, is de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 aangepast en aangevuld. Niet elk bewijs berust op een meta-analyse van RCT’s. Soms omdat die over het betreffende onderwerp/ de betreffende vraag niet voorhanden zijn, soms omdat er in het kader van beschikbare tijd en middelen geen ruimte was voor een systematische search. Aan de evidence based informatie van de onderzoeker is daarom veel praktische informatie toegevoegd, afkomstig van de werkgroepleden (expert-opinion).
De totale hoeveelheid koolhydraten per maaltijd is de belangrijkste voorspeller van de glykemische respons.
Geen minimale hoeveelheid koolhydraten nodig
Pag 19/20: Ondanks het feit dat het beenmerg, de hersenen en de rode en witte bloedcellen aangewezen zijn op glucoseverbranding, is hiervoor geen minimale hoeveelheid koolhydraten in de voeding noodzakelijk. De gluconeogenese zorgt voor de noodzakelijke glucose. De lever, en in mindere mate de nieren, maken glucose aan uit: glycerol, glycogene aminozuren (alanine, cysteine, glycine, serine, threonine en tryptofaan) en lactaat. Bij een glucose-inname van minder dan 50 gram per dag gaat het lichaam vetten verbranden met als gevolg dat er ketonen worden gevormd. De ontstane ketose kan worden beschouwd als een fysiologisch mechanisme [45]. Bij de start van een zeerlaagkoolhydraatdieet wordt eerst de voorraad glycogeen uit lever en spieren opgebruikt (dit duurt twee dagen, hierbij komt veel water vrij). Na deze twee dagen is er onvoldoende glucose voor de voorziening aan het centraal zenuwstelsel en voor de normale vetverbranding. Via de gluconeogenese wordt dan glucose gemaakt uit aminozuren afkomstig uit spiereiwitten en glycerol uit vetweefsel. Hierbij komen ketonen (acetoacetaat, β- hydroxyboterzuur en aceton) en ureum vrij. De uitscheiding hiervan gaat gepaard met vochtverlies (diurese). Dit verklaart het snelle gewichtsverlies bij zeerlaagkoolhydraatdiëten. Na zeven tot veertien dagen vermindert het vochtverlies. De ketose, de monotonie van het dieet en het verzadigende effect van de hoge eiwitinname leiden tot verminderde eetlust en gewichtsafname. Het verlies aan ketonen (20 gram per dag) met de urine leidt tot een gering extra gewichtsverlies [71]. De langetermijneffecten van zeerlaagkoolhydraatdiëten zijn niet goed bekend. De mogelijke bevordering van het ontstaan van niet-alcoholische leververvetting en insulineresistentie dient nader te worden onderzocht voordat kan worden gesteld dat het langdurig volgen van zeerlaagkoolhydraatdiëten veilig is [46].
Overtuigend bewijs!
Pag 20: Op korte termijn (< 1 jaar) is er relatief overtuigend bewijs dat koolhydraatbeperking bij diabetes type 2 met overgewicht gunstiger is wat betreft lichaamsgewicht, lipiden en cardiovasculaire risico dan vetbeperking. Lange-termijn studies zijn dermate schaars en de uitval bij langdurige studies (>2 jaar) is dermate hoog dat het niveau van bewijs op de lange termijn lager is. Op de lange termijn lijkt niet zozeer het soort voeding als wel het kunnen volhouden van het dieet van doorslaggevend belang.
Kwaliteit belangrijker dan hoeveelheid
De kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten is belangrijker dan de hoeveelheid van deze macronutriënten. Het is bewezen dat een voedingspatroon · rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten · met matige alcoholconsumptie · met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken is geassocieerd met een relatief lage kans op diabetes type 2 en een relatief gunstig risicoprofiel bij mensen met diabetes type 2. Er zijn verschillende voedingspatronen die geschikt zijn als preventie van diabetes en bij diabetesmanagement. De nadruk ligt daarbij op de kwaliteit van de voeding, waarbij de voeding persoonlijk wordt aangepast en rekening wordt gehouden met persoonlijke wensen, culturele voedselvoorkeuren en juiste hoeveelheid energie. Diverse voedingspatronen kunnen hiervoor als uitgangspunt dienen, zoals het mediterrane, laag glykemische index, gematigd koolhydraatbeperkte en vegetarische voedingspatroon. Koolhydraatbeperking heeft een gunstig effect op HbA1c, insulinespiegels en glucosetolerantie [25]. Hierbij moet opgemerkt worden dat niet alleen de kwantiteit van de koolhydraten maar ook de kwaliteit van de koolhydraten belangrijk is, met name beperking van geraffineerde koolhydraatbronnen en producten met vrije suikers is belangrijk. We spreken van laagkoolhydraatdieet wanneer het energiepercentage koolhydraten maximaal veertig bedraagt (40 en%). (Zeer)laagkoolhydraatdiëten bij diabetes type 2 lijken effectief en veilig. Langetermijnstudies zijn dermate schaars en de uitval bij langdurige studies (>2 jaar) is dermate hoog dat het niveau van bewijs op de lange termijn lager is. Aangeraden wordt deze diëten onder (para)medische supervisie te volgen [49-52].
Diabetes type 1
Pag 21: Aan mensen met diabetes type 1, overgewicht en insulineresistentie kunnen dezelfde adviezen als bij diabetes type 2 met overgewicht gegeven worden. Er is geen bewijs dat een laagkoolhydraatdieet bij mensen met diabetes type 1 een gunstig effect heeft op de langere termijn, voor een kleine groep gemotiveerde patiënten lijkt een laagkoolhydraatdieet een positieve invloed te kunnen hebben op het HbA1c [53]
Praktisch advies
Intensieve bloedglucosemonitoring en samenwerking in diabetesteam is belangrijk. Bij de start van diëten die minder koolhydraten bevatten dan voordien, is aandacht voor aanpassing van de medicatie nodig om hypoglykemie te voorkomen, dit dient door de daartoe bevoegde zorgverlener (zie hoofdstuk 6) aangepast te worden. Daarna is frequente evaluatie en snelle en adequate aanpassing van de medicatie nodig. · Goede kennis over koolhydraten en afspraken over de verdeling van de koolhydraten zijn belangrijk.
Voedingsvezels en volkorenproducten
Pag 22: Een hogere inname van voedingsvezels is bij mensen met diabetes geassocieerd met een lagere kans op sterfte [57, 58]. In een systematisch overzichtsartikel werd een positief effect gevonden van vezels op HbA1c en nuchtere glucosewaarden bij mensen met diabetes type 2 [59]. Voeding met een hoog vezelgehalte (tot 42,5 gram per dag) of suppletie met oplosbare vezels (tot 15 gram per dag) gaven een daling van het HbA1c van -0,55% (dit komt ongeveer overeen met -6 mmol/mol) en van het nuchtere glucose van -0,55 mmol/l.
Vrije suiker
Pag 23: De Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) heeft recentelijk een conceptrichtlijn [64] opgesteld van max. 5 en% vrije suiker [21]. Met vrije suikers wordt bedoeld: door fabrikanten en consumenten toegevoegde suiker en de van nature aanwezige suiker in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat [65]. Hoewel het lastig is om een kwantitatieve aanbeveling te doen voor de maximale hoeveelheid vrije suikers in het voedingspatroon, lijkt het verstandig om de inname ervan te beperken.
Zoetstoffen
Pag23: Jammer dat hier geen onderscheid gemaakt wordt tussen kunstmatige zoetstoffen en stevia. Want recente studies wijzen juist wel uit dat kunstmatige zoetstoffen invloed hebben op de darmflora en daarmee op de stofwisseling. http://www.nature.com/nature/journal/v514/n7521/full/nature13793.html
Bij Grip op Koolhydraten staan de kunstmatige zoetstoffen dan ook op de rode lijst, vermijden dus. Het gebruik van stevia is wel toegestaan.
Intensieve zoetstoffen
Intensieve zoetstoffen zijn 50 tot 500 keer zoeter dan sacharose. Voorbeelden van intensieve zoetstoffen zijn acesulfaam-K, cyclamaat, saccharine, stevia en aspartaam. Deze zoetstoffen zijn verkrijgbaar als tabletjes (‘zoetjes’), als vloeistof en in poedervorm. Ze worden gebruikt in bijvoorbeeld light/zero frisdrank, zuivelproducten en in suikervrije kauwgom. Door de grote zoetkracht is slechts een kleine hoeveelheid nodig. Intensieve zoetstoffen leveren (vrijwel) geen energie. Intensieve zoetstoffen beïnvloeden de bloedglucose niet en zijn daarom goed in te passen in de voeding bij diabetes, ook als energiebeperking gewenst is.
Pag 25 Terzijde:
Bij mensen met diabetes type 2 die nog eigen insulineproductie hebben, kunnen eiwitrijke producten de insulinesecretie stimuleren en daardoor de bloedglucosestijging vertragen [70]. Daarom worden koolhydraatrijke producten die veel eiwitten bevatten, niet geadviseerd voor de behandeling van een hypoglykemie. Zie bijlage 10.
Vetten
Pag 26: Er is niet genoeg bewijs om een bepaalde hoeveelheid vet te adviseren [75, 76]. Vaak wordt 20-35% totaalvet als acceptabel aangegeven, zonder duidelijke bovengrens.
Niet alle verzadigde vetten blijken hetzelfde effect te hebben en voedingsmiddelen bevatten vaak ook nog tal van andere voedingsstoffen die juist gunstige effecten hebben. Het is daarom niet juist om te concluderen dat voedingsmiddelen die (veel) verzadigd vet bevatten op basis hiervan afgeraden moeten worden. Recente reviews laten juist zien dat hoge inname van zuivel invers gerelateerd (beschermend) is aan diabetes type 2 [78] [79] [80] [81] [82].
Het gebruik van roomboter en volle melkproducten is dus prima! En meer dan 35 energie% vet dus ook 😉
Transvet
(staat op rode lijst van grip op Koolhydraten)
Transvet heeft een ongunstige invloed op de cardiovasculaire risicofactoren en de algehele gezondheid. Wat betreft de hoeveelheid transvet is er weinig bewijs om voor mensen met diabetes af te wijken van de adviezen voor mensen zonder diabetes. Eén grote prospectieve studie liet een dosis-respons relatie zien tussen transvet- inname en het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen met diabetes type 2 [83].
Plantensterolen en -stanolen
Pag 27: Door de inname van plantensterolen en -stanolen wordt de opname van cholesterol in de darm geblokkeerd waardoor cholesterolspiegels dalen. Plantensterolen en –stanolen worden om deze reden toegevoegd aan speciale margarine, yoghurt en dranken. De consumptie van 2-3 gram plantensterolen of -stanolen door inname van deze speciale producten verlaagt het LDLcholesterolgehalte. Er werden geen bijwerkingen gevonden. Deze aanbeveling is niet specifiek voor mensen met diabetes [94]. Plantensterolen verlagen het LDL-gehalte ook in combinatie met statines [95]. Het bewijs ontbreekt dat plantensterolen tot een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten leiden [96].
Door de inname van plantensterolen en -stanolen wordt de opname van cholesterol in de darm geblokkeerd waardoor cholesterolspiegels dalen.
Deze blokkerende werkzaamheid hebben de volgende natuurlijke producten ook: groente, fruit, peulvruchten, psylliumvezels (vlozaad) en inuline ook. De oplosbare vezels in deze producten binden vetten, cholesterol en gifstoffen.
Dus waarop dure onnodige pro-activ producten als het ook op een natuurlijke en betere manier kan.Op pag 64 staat wel onder het kopje ‘Voedingsvezels’:
De niet-oplosbare vezels (bijvoorbeeld uit granen) hebben een gunstig effect op de darmfunctie, de oplosbare voedingsvezels (bijvoorbeeld uit groente, fruit en peulvruchten) op het lipidenprofiel.
Praktisch advies plantensterolen
Er zijn verschillende producten met plantensterolen -en stanolen verkrijgbaar. Sommige producten zijn energierijk. Als deze producten extra of in plaats van energie-arme varianten gebruikt worden, kunnen zij voor een hogere energie-inname zorgen.
Bij het gebruik van plantensterolen of -stanolen wordt geadviseerd om hiervan 2-3 gram per dag te gebruiken. Indien men smeersels gebruikt dan leveren twee besmeerde boterhammen ongeveer 0.75 g plantensterolen. De hoeveelheid plantensterolen in de diverse (yoghurt)dranken varieert, vaak levert 1 flesje ongeveer 2-3 gram, de ingrediëntendeclaratie geeft hier meer houvast.
Dit praktische advies zou dus inhouden om 1 flesje kunstmatig gezoete Pro-activ te gebruiken of 8 sneetjes brood/crackers besmeren met Pro-activ . Alle flesjes pro activ bevatten sucralose (het net zo verdachte broertje van aspartaam). Niet echt aanbevelenswaardig lijkt me.
Ingrediënten
Original:
Magere YOGHURT (80%), water, plantensterolesters (3.4%)*, glucose-fructosestroop, oligofructose, kleurstof E150a, antioxidant E306, aroma, zoetstof: sucralose, emulgator: mono- en diglyceriden van vetzuren.
*Gelijk aan 2% plantensterolen – See more at: http://www.becel.nl/becel-pro-activ/becel-proactiv-producten/becel-pro-activ-yoghurtdrink.aspx#sthash.0vzTGXyp.dpuf
Van <http://www.becel.nl/becel-pro-activ/becel-proactiv-producten/becel-pro-activ-yoghurtdrink.aspx>
Kies daarom voor groente, fruit, psyllium en inuline als vezelbron. Met als aangename bijwerking een zeer soepel verlopende ontlasting.
Alcohol
Pag 28: Bij mensen die bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken kan de inname van alcohol een glucoseverlagend effect hebben, wat kan leiden tot hypoglykemie. Alcohol komt na inname snel vanuit de maag in de bloedbaan. De lever is het belangrijkste orgaan dat alcohol uit ons lichaam verwijdert. Hierbij komt de gluconeogenese in de lever vrijwel stil te liggen. De kans op hypoglykemie wordt hierdoor verhoogd. Het bloedglucoseverlagend effect kan enkele uren aanhouden en is groter wanneer alcohol niet tijdens een maaltijd wordt gebruikt of wanneer de glycogeenvoorraden zijn uitgeput [106, 107] .
Praktisch advies Alcohol
Neem extra koolhydraten op het moment dat het bloedglucoseverlagend effect van alcohol optreedt. Dat moment en de benodigde hoeveelheid koolhydraten is te bepalen door middel van zelfcontrole.
Extra aandacht is nodig voor alcoholconsumptie tijdens de avond. Het glucoseverlagend effect kan dan tijdens de nacht optreden, met als risico een hypo tijdens de nacht. Het is aan te raden voor het slapengaan de bloedglucose te controleren en zo nodig koolhydraatbevattende producten te eten. Als iemand insuline gebruikt en zelf de dosering kan aanpassen op geleide van de bloedglucose, is dit ook een optie. Tip: zet de wekker en controleer ook tijdens de nacht de glucose (en neem zonodig koolhydraten).
Als het nodig is om koolhydraatbevattende consumpties te gebruiken, leveren deze uiteraard ook energie. Bij mensen met overgewicht is het belangrijk hier rekening mee te houden.
Alcoholgebruik na het sporten versterkt de kans op een hypoglykemie. Controleer daarom na het sporten de bloedglucose en neem zo nodig extra koolhydraten.
Een aantal medicijnen combineert slecht met alcohol. Adviseer om dit na te gaan op de verpakking of bijsluiter of dit na te vragen bij arts of apotheker.
Verschijnselen van hypoglykemie en alcoholgebruik kunnen op elkaar lijken.
Alcoholvrij bier bevat minder calorieën dan gewoon bier, maar bevat meer koolhydraten dan gewoon bier.
Mensen met diabetes die sulfonylureumderivaten gebruiken, kunnen bij gebruik van alcoholische drank flushes krijgen (warm, tintelend of brandend gevoel in ondermeer het gezicht). Deze zijn niet gevaarlijk, wel vervelend. Daarnaast kan hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie, benauwdheid en misselijkheid ontstaan.
Gewichtsverlies, beweging en contact met een diëtist
Pag 32: De optimale verhouding tussen macronutriënten om gewichtsverlies te bevorderen is niet bekend. Volgens de huidige stand van zaken is het niet mogelijk om een specifiek voedingspatroon aan te bevelen voor gewichtsverlies. Er zijn diverse voedingspatronen mogelijk die tot een lagere inname van energie kunnen leiden. Gewichtsverlies van >6 kg (ongeveer 7-8,5% lichaamsgewicht), regelmatig bewegen, en contact met een diëtist lijken belangrijk te zijn voor langdurig behoud van gewichtsverlies. Een andere succesfactor is het gebruik van een dieetbord waardoor kleinere porties gebruikt worden. Op het dieetbord is de geadviseerde portiegrootte van de diverse maaltijdcomponenten aangegeven [134].
Welke behandelingen hebben de voorkeur bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht/obesitas?
Pag 35:
- Het mediterrane en laagkoolhydraat voedingspatroon komen het meest in aanmerking voor mensen met diabetes type 2 en overgewicht/obesitas. (B)
- Op korte termijn (< 1 jaar) is er relatief overtuigend bewijs dat koolhydraatbeperking bij diabetes mellitus type 2 met overgewicht gunstiger is wat betreft lichaamsgewicht, lipiden en cardiovasculaire risico dan vetbeperking. Er zijn onvoldoende gegevens om datzelfde te concluderen voor effecten op de langere termijn. (B)
- Mensen met diabetes en overgewicht/obesitas hebben baat bij intensieve leefstijlprogramma’s om gewichtsverlies, verbeteringen in HbA1c, bloeddruk en lipiden te bereiken. (A)
- Een kleine afname in lichaamsgewicht kan al verbeteringen opleveren voor glucosespiegels, bloeddruk en lipidenwaarden bij mensen met diabetes, in het bijzonder bij mensen met recent gediagnostiseerde diabetes. (A)
- Bariatrische chirurgie leidt bij mensen met diabetes type 2 met BMI ≥35 kg/m2 tot aanzienlijk gewichtsverlies, verbetering van glykemische instelling, verbetering van cardiovasculaire risico.
Uitvoering van de voedingstherapie
Pag 55: Voordat mensen met diabetes voedings- en leefstijladviezen in de praktijk kunnen brengen, moet er door zowel mensen met diabetes als zorgverleners veel werk worden verzet. Een grote rol is hierin weggelegd voor de diëtist. Andere professionals zijn echter eveneens belangrijk bij de voedingsadvisering [60, 135]. Algemene adviezen over voeding kunnen ook door andere competente functionarissen worden gegeven; zorgverleners met kennis van gezonde voeding en de relatie met (een hoog risico op) chronische ziekten, zie bijlage 5. Het is van groot belang dat alle gevraagde en ongevraagde voedingsadviezen van diverse zorgverleners aan patiënten wetenschappelijk onderbouwd en niet met elkaar in strijd zijn, maar elkaar juist ondersteunen en versterken. Zorgverleners dienen te werken volgens de meest recente NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes. Voedingsvoorlichting en educatie zijn alleen mogelijk wanneer de samenwerking tussen de verschillende disciplines soepel verloopt en men zich ook op dit terrein van de diabetesbehandeling conformeert aan overeengekomen doelstellingen en werkwijzen. In de eerstelijns gezondheidszorg is een aanpak gewenst waarbij er sprake is van structureel overleg en afstemming tussen de diverse disciplines. In de tweedelijns gezondheidszorg is een aanpak vanuit een diabetesteam gewenst. In bijlage 5 zijn de taken van de voedingszorg omschreven volgens de Zorgmodule Voeding behorend bij de NDF Zorgstandaard diabetes type 2.
De diëtist vervult een centrale rol in de voedingszorg bij diabetes:
- Het adviseren en het ondersteunen van een gezond voedingspatroon. Een gezonde voeding is de basis voor
– het optimaliseren van glucoseregulatie
– het verlagen van cardiovasculaire risicofactoren
– het bereiken en behouden van een gezond gewicht
– het voorkomen van complicaties
– het bevorderen van de algehele gezondheid
- Het in kaart brengen van persoonlijke behoeften op basis van het huidige voedingspatroon en voorkeuren van het individu, inclusief behoud van plezier dat aan eten wordt beleefd
- Voedingstherapie aangepast aan de wensen en behoeften van het individu (budget, religie, cultuur, overtuiging, kennis) rekening houdend met bijzondere situaties zoals werk, ramadan en vakantie
- Aanleren van praktische vaardigheden voor een juiste verdeling van maaltijden en het maken van gezonde keuzes
- Opsporen en beslechten van barrières die het afgesproken voedingsgedrag in de weg staan
- Bij intensieve insulinetherapie: het leren afstemmen van insulinedosering op koolhydraatinname en activiteiten en eventueel alcoholgebruik
- Adviseren over lichaamsbeweging in relatie tot voeding en/of insulinegebruik
- Evaluatie en aanpassing van het advies op basis van zelfgemeten glucosewaarden en/of laboratoriumuitslagen
- Berekenen van de insuline-koolhydraatratio van de verschillende eetmomenten.
- Bespreken van mogelijke voedingsaanpassingen bij de verschillende late complicaties
Scholing aan hulpverleners door diëtist
pag 57: De diëtist speelt ook een centrale rol bij het geven van scholing aan de overige diabeteshulpverleners over algemene voedingsadviezen bij diabetes, het adviseren aan overige hulpverleners welke voorlichtingsmaterialen en educatieprogramma’s op voedingsgebied aan de patiënt meegegeven of geadviseerd kunnen worden in het kader van of ter ondersteuning van gedragsverandering en zelfmanagement op voedings- en leefstijlgebied. De niveau 3 diëtist kan de niveau 4 diëtist consulteren bij problemen of vragen.
Diabetesverpleegkundige
De diabetesverpleegkundige geeft de patiënt algemene voedingsadviezen op basis van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Voor individuele voedingsadvisering verwijst de diabetesverpleegkundige naar de diëtist voor advies en begeleiding. Optimale multidisciplinaire afstemming en samenwerking zijn hierbij het streven.
Grip op Koolhydraten
Volgens deze richtlijnen is Grip op koolhydraten is prima aan te bevelen voeding.
Vele diabeten hebben het lichamelijke en geestelijke voordeel van koolhydraatbeperking al ondervonden. Zie ook deze voorbeelden.
De nieuwe NDF-voedingsrichtlijnen Diabetes 2015 en de beknopte samenvatting staan nu online.
Meer links vind je op de pagina van zorgstandaardiabetes